Προσωποκεντρική Ιατρική

Η Προσωποκεντρική Ιατρική περιλαμβάνει τη συμμετοχή όλων των μερών της σχέσης (και γιατρός και ασθενής), ότι δημιουργείται μια συνθήκη αμοιβαίου σεβασμού και ότι οι υπηρεσίες που παρέχονται αφορούν συνολικά στο άτομο.

            Η Προσωποκεντρική Ιατρική θα πρέπει επιπλέον να περιλαμβάνει τα εξής:

• Να λαμβάνει υπόψη τις ιδιαίτερες προτιμήσεις και ανάγκες του ασθενή καθώς επίσης και τις ειδικές συνθήκες του περιβάλλοντός του,
• να υιοθετεί μια εξατομικευμένη προσέγγιση,
• να αναπτύσσει συνεργασία μεταξύ των ασθενών και των οικογενειών τους,
• να επιβεβαιώνει τη συνέχιση της φροντίδας, η οποία θα συμπεριλαμβάνει και τη συμμετοχή της οικογένειας,
• να αντιμετωπίζει τον ασθενή ως ολότητα, και όχι ως ξεχωριστά συμπτώματα.

            Οι οικογένειες μπορούν επίσης να ενδυναμωθούν από μια προσωποκεντρική προσέγγιση της ιατρικής, νιώθοντας ότι η συμμετοχή τους έχει αξία. Η συμμετοχή της οικογένειας μπορεί να είναι ιδιαίτερα ανακουφιστική, συμβάλλοντας στη μείωση του άγχους (ακούγοντας και δίνοντας χώρο στον ασθενή) καθώς επίσης και βοηθώντας στην τήρηση των θεραπευτικών οδηγιών αλλά και της θεραπευτικής αγωγής.

Παντού στον κόσμο, από τις αναπτυσσόμενες έως τις ανεπτυγμένες χώρες, η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας εξυπηρετεί τον ίδιο στόχο. Να συναντά τις ανάγκες των ανθρώπων που ζουν στην κοινωνία. Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας θα πρέπει να υπάρχει μια ισορροπία μεταξύ του ανθρώπου και της ασθένειας, του νοιαξίματος και της τεχνολογίας. Παρόλο που οι ιδιαίτερες συνθήκες και διαδικασίες της ιατρικής φροντίδας ποικίλουν από χώρα σε χώρα, τα βασικά κεντρικά σημεία της κλινικής πράξης της γενικής/οικογενειακής ιατρικής παραμένουν τα ίδια. Οι επαγγελματίες υγείας οφείλουν:

1. Να κατανοούν το πλήρες εύρος των κλινικών προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς,
2. να γνωρίζουν το κοινωνικό και προσωπικό περιβάλλον στο οποίο αυτά τα προβλήματα εκδηλώνονται,
3. να λαμβάνουν υπόψη τις προτεραιότητες και τους στόχους του ασθενή κατά τη λήψη αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία,
4. να παρέχουν προληπτικές υπηρεσίες αλλά και να βοηθούν τους ασθενείς να εντοπίζουν και να διαχειρίζονται τους κινδύνους της υγείας τους.

Βιβλιογραφία

1. Steffen S. European Federation of Associations of Families of People with Mental Illness initiatives on Person-centered care. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2011; 17: 344-346.
2. Wallcraft J. The Person in Helath Care Policy Development. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2011; 17: 347-349
3. Klinkman M, van Weel C. Prospects for person-centered diagnosis in general medicine. Journal of Evaluation in Clinical Practice 2011; 17: 365-370.

Ο Carl Rogers εστίασε στην ενσυναίσθηση, την άνευ όρων αποδοχή και τη γνησιότητα ως βασικά συστατικά της ανθρωπιστικής συμβουλευτικής. Η ενσυναίσθητη κατανόηση είναι επιπλέον κεντρικός άξονας στην προσωποκεντρική φροντίδα ή στη σχεσιοκεντρική φροντίδα (relationship-based care). Ο ψυχίατρος και φιλόσοφος Karl Jaspers έδωσε αρκετή έμφαση σε μία ευρύτερη προσέγγιση της συμπόνοιας και συνέχισε προχωρώντας στη σημασία της κατανόησης της εμπειρίας του άλλου, σε αντιδιαστολή με την ερμηνεία της συμπεριφοράς. Σύμφωνα με τον ίδιο, το κλειδί της κατανόησης της υποκειμενικότητας είναι η ενσυναίσθηση. «Τα υποκειμενικά συμπτώματα δεν μπορούν να γίνουν αντιληπτά μόνο μέσω της εξέτασης οργάνων. Αυτά μπορούν να γίνουν κατανοητά μόνο εάν μεταφερθεί ο ένας στην ψυχή του άλλου. Μόνο εάν γίνει μια εσωτερική πραγματικότητα για τον παρατηρητή μέσω της συμμετοχής του στην εμπειρία του άλλου –και αυτό δεν είναι μια διανοητική διαδικασία». Ο ίδιος έδωσε μια επιπλέον διάσταση στην ενσυναίσθηση λέγοντας ότι η ακρίβειά της εξαρτάται και από τις υποκειμενικές εμπειρίες του παρατηρητή –στο βαθμό που εκείνος έχει βιώσει με κάποιον τρόπο τα συναισθήματα που αποδίδονται στον άλλο. Για παράδειγμα, υποστήριζε ότι στη σχέση γιατρού-ασθενή, ο γιατρός που δεν έχει πενθήσει τις δικές του απώλειες, δυσκολεύεται αρκετά να δείξει ενσυναίσθηση στις απώλειες του ασθενή του, υπάρχει όμως η δυνατότητα μέσω της διαδικασίας της ατομικής του ψυχοθεραπείας ο γιατρός να μπορέσει να μάθει περισσότερα για το εύρος των συναισθημάτων και συμπεριφορών που ενυπάρχουν σε αυτή τη διανοητική κατάσταση.

            Προκειμένου ο ασθενής να αισθανθεί ότι ακούγεται και ότι γίνεται κατανοητός, θα πρέπει ο επαγγελματίας υγείας να έχει ανεπτυγμένη την ικανότητα για ενσυναίσθηση, είτε μέσω μάθησης, είτε μέσω της εποπτείας είτε μέσω των προσωπικών του εμπειριών. Η ενσυναίσθηση δεν είναι μόνο η ικανότητα να εισέρχομαι και να μοιράζομαι τα συναισθήματα του άλλου, αλλά είναι και η ικανότητα να κοιτάω τον κόσμο με τον τρόπο που ο άλλος τον κοιτάει. Στην προσωποκεντρική προσέγγιση της ιατρικής, ο επαγγελματίας υγείας μπορεί να επωφεληθεί έχοντας ο ίδιος μια σταθερή και συμπαγή επαγγελματική, πολιτισμική και κοινωνική ταυτότητα, η οποία θα μπορέσει να διευκολύνει τη θεραπευτική σχέση. Η προσωποκεντρική σχέση με τον ασθενή δεν είναι μια σχέση ισχύος, αλλά πρόκειται για μια ισότιμη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενή, ενώ συμπεριλαμβάνει τον καταμερισμό των ευθυνών, τη θεραπευτική συμμαχία, τις βιοψυχοκοινωνικές παραμέτρους του ασθενή αλλά και το γιατρό ως πρόσωπο.

            Η διάγνωση, κατά την προσωποκεντρική προσέγγιση και σύμφωνα με τον ιστορικό της ιατρικής Lain-Entralgo, δεν είναι ο εντοπισμός μιας ασθένειας (νοσολογική διάγνωση) ή η διαφοροποίηση μιας ασθένειας από μια άλλη (διαφοροδιάγνωση) αλλά η βαθιά κατανόηση του τί συμβαίνει στο μυαλό και το σώμα του ασθενή. Επιπλέον στοιχείο της «προσωποκεντρικότητας» αυτής είναι η έμφαση που δίδεται στην ισοτιμία και στην χωρίς αποκλεισμούς ανοιχτή διαδικασία μεταξύ γιατρού και ασθενή, η οποία περιλαμβάνει το διάλογο και την επαρκή αλληλεπίδρασή τους. Σε αυτή την ισότιμη αλληλεπίδραση συμμετέχει ο κλινικός γιατρός, ο ασθενής, η οικογένεια (ως ένα υποστηρικτικό κοινωνικό δίκτυο) και τα μέλη της κοινωνίας (δάσκαλοι, κοινωνικοί λειτουργοί κτλ). Όλα τα μέλη της αλληλεπίδρασης αυτής σέβονται τις αξίες και πεποιθήσεις του ατόμου που ζητάει βοήθεια.

Βιβλιογραφία

1. Cox JL. Empathy, identity and engagement in person-centered medicine: the sociocultural context, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2011; 17: 350-353.
2. Jaspers K. The phenomenological approach in psychopathology (1912). British Journal of Psychiatry 1968: 114: 1313-1323.
3. Cox M, Tielgaard A. Mutative metaphors in psychotherapy: the Aeolian Mode. London: Tavistock Publications, 1986.
4. Cox JL. Medicine of the person and personalised care: a stitch in time saves nine? Journal of Evaluation in Clinical Practice 2010; 16: 315-317.
5. Lain-Entralgo P. El Diagnostico Medico: Historia y Teoria, Barcelona: Salvat, 1982.
6. Salloum IM, Mezzich JE. Person-centered diagnosis. International Journal of Integrated Care 2010; 10(5).

Όλα τα ερευνητικά δεδομένα που έχουν παρουσιαστεί έως τώρα υπογραμμίζουν την επιτακτική ανάγκη για μια ενσυναισθητική σχέση γιατρού-ασθενή. Το ιατρικό επάγγελμα εν γένει απαιτεί κλινικά επαρκείς γιατρούς αλλά ταυτόχρονα και ικανούς να εδραιώσουν μια βαθιά ενσυναισθητική σχέση. Η εικόνα όμως που κυριαρχεί αναφορικά με τα χαρακτηριστικά του γιατρού περιλαμβάνει έναν άριστα τεχνικά και κλινικά καταρτισμένο επαγγελματία ο οποίος θα είναι ορθολογιστής αλλά και αποσυνδεδεμένος συναισθηματικά από τον ασθενή του, στερώντας ουσιαστικά τη δυνατότητα από το γιατρό να μοιραστεί και να εκφράσει τα δικά του συναισθήματα. Αυτή η συναισθηματική απόσυρση δυσχεραίνει όχι μόνο τον ασθενή αλλά και τον ίδιο το γιατρό. Η έκφραση των συναισθημάτων θεωρείται πολλές φορές αντιεπαγγελματική και ένδειξη αδυναμίας, ενώ πολλοί γιατροί μαθαίνουν να περιορίζουν και να καταπιέζουν τα συναισθήματά τους. Αυτοί οι γιατροί είναι πιο πιθανό να αντιμετωπίσουν κατάθλιψη ή επαγγελματική εξουθένωση. Γι’ αυτόν ακριβώς το λόγο χρειάζεται να λαμβάνουμε υπόψη και τις ανάγκες του γιατρού, όχι μόνο του ασθενή. Η ενσυναίσθηση απαιτεί μια συναισθηματική εμπλοκή από τη μεριά του γιατρού, αλλά οι συναισθηματικές «πηγές» και δεξιότητες που απαιτούνται δεν είναι πάντα διαθέσιμες για τον επαγγελματία υγείας, καθώς ο τελευταίος έρχεται συχνά αντιμέτωπος με εξαιρετικά στρεσογόνες καταστάσεις.

Για να μπορέσει η ενσυναίσθηση να γίνει μια ευνοϊκή συνθήκη στη σχέση γιατρού-ασθενή, χρειάζεται ο γιατρός να είναι σε επαφή με τα δικά του συναισθήματα, χωρίς να φοβάται εάν θα του ασκηθεί κριτική ή εάν θα στιγματιστεί ως αδύναμος. Όπως επισημαίνουν οι Coulehan and Williams η ενεργητική έκφραση των συναισθημάτων του επαγγελματία υγείας αξιολογείται από την πλειοψηφία της ιατρικής κοινότητας ως διαδικασία, ενδεχομένως, ενάντια στην ιατρική δεοντολογία, ενώ από πολύ νωρίς οι φοιτητές ιατρικής διδάσκονται ότι οι τεχνικές και κλινικές δεξιότητες είναι θεμελιώδους σημασίας, ενώ αντίθετα οι διαπροσωπικές δεξιότητες είναι δευτερεύουσες –αν όχι περιττές.

Αυτό που χρειάζεται να αποσαφηνιστεί είναι ότι η συναισθηματική υπερ-εμπλοκή ή η συναισθηματική ταύτιση με τον ασθενή ελλοχεύει κινδύνους και γι’ αυτό το λόγο αποθαρρύνονται οι γιατροί να φροντίζουν συγγενικά τους πρόσωπα με τα οποία υπάρχει συναισθηματικός δεσμός. Επιπλέον, η συναισθηματική απομάκρυνση ίσως να διευκολύνει τους γιατρούς να λαμβάνουν σωστές αποφάσεις σε στρεσογόνες καταστάσεις. Ένας γιατρός που λυγίζει ή κλαίει γοερά μπροστά σε έναν ασθενή δεν μπορεί να υπηρετήσει αυτό το ρόλο και ενδεχομένως να φέρνει τον ασθενή στη δυσάρεστη θέση να αισθάνεται την ανάγκη να φροντίσει τον γιατρό του. Από την άλλη μεριά, η συναισθηματική αποσύνδεση του γιατρού, η οποία μπορεί να περιγραφεί ως απάθεια, μπορεί να θέσει την ιατρική φροντίδα σε κίνδυνο. Γι’ αυτό το λόγο είναι αρκετά δύσκολη η ισορροπία μεταξύ της τεχνικής γνώσης και της συναισθηματικής σύνδεσης ή αποσύνδεσης.

Η ενσυναίσθηση επομένως συνεπάγεται την εγρήγορση του γιατρού ώστε να διαφοροποιεί τα δικά του συναισθήματα από αυτά του ασθενή. Ο ενσυναισθητικός γιατρός οφείλει να είναι σε επαφή με τη διαδικασία την οποία βιώνει ώστε να μπορεί τόσο να αναγνωρίζει τις ανάγκες του ασθενή του, όσο και να διατηρεί την ακεραιότητά του. Όσο οι γιατροί δεν αναγνωρίζουν τα συναισθήματά τους, επηρεάζονται σε δύο επίπεδα. Αφενός, επηρεάζονται ως άνθρωποι, βιώνοντας αυξημένο στρες, το οποίο τους καθιστά περισσότερο επιρρεπείς σε ψυχικές διαταραχές και επαγγελματική εξουθένωση. Αφετέρου, επηρεάζονται ως επαγγελματίες, καθώς δυσκολεύονται να φροντίσουν αποτελεσματικά τους ασθενείς τους.

Ένας τρόπος που μπορεί να επιδράσει καθοριστικά στην αποφυγή τέτοιων περιπτώσεων αλλά και στην ανάπτυξη της ενσυναίσθησης των γιατρών είναι η προσπάθεια εκ μέρους των ίδιων για μοίρασμα των εμπειριών και των συναισθημάτων τους με συναδέλφους, φίλους ή και οικογένεια. Ακόμα προτιμότερο θα ήταν αυτό το μοίρασμα να γίνεται και σε ένα άλλο πλαίσιο μέσω ενός επαγγελματία επόπτη. Ουσιαστικά πρόκειται για την ανάπτυξη ενός υποστηρικτικού δικτύου γύρω από τον γιατρό, πάνω στο οποίο θα μπορεί να τοποθετήσει τις σκέψεις και τους προβληματισμούς του, προστατεύοντας με αυτό τον τρόπο τον ψυχισμό του και εκτονώνοντας τις προσωπικές του εντάσεις.

Βιβλιογραφία

1. Wible P. Heart wrenching photo of doctor crying goes viral. Here’s why. In: Pamela Wible MD: America’s leading voice for ideal medical care, 2015. Retrieved on 8^th 2015 from http://www.idealmedicalcare.org/blog/heart-wrenching-photo-of-doctor-crying-goes-viral-heres-why/
2. Kerasidou A, Horn R. Making space for empathy: supporting doctors in the emotional labour of clinical care. BMC Medical Ethics 2016; 17: 8.
3. Coulehan J, Williams PC. Conflicting professional values in medical education. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2003; 12(01): 7–20.
4. General Medical Council. (2013). Good medical practice. Retrieved on Sept. 8^th 2015 from http://www.gmc-uk.org/guidance/good_medical_practice.asp
5. Sanchez-Reilly S, Morrison LJ, Carey E, et al. Caring for oneself to care for others: physicians and their self-care. The Journal of Supportive Oncology 2013; 11(2): 75-81.
6. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington, DC: National Academy Press, 2001.

Ο ενσυναισθητικός τρόπος συνύπαρξης έχει πολλές πλευρές. Σημαίνει να υπεισέρχεσαι στον προσωπικό κόσμο του άλλου και να νιώθεις άνετα σε αυτόν. Εμπεριέχει το να είσαι ευαίσθητος- στιγμή προς στιγμή- στα μεταβαλλόμενα βιωμένα νοήματα που «ρέουν» μέσα του, στο φόβο ή την οργή, την τρυφερότητα ή τη σύγχυση ή ότι άλλο βιώνει. Σημαίνει να ζεις προσωρινά τη δική του ζωή, κινούμενος απαλά γύρω της, χωρίς κριτική, αισθανόμενος νοήματα που ελάχιστα γνωρίζει, αλλά χωρίς να προσπαθείς να αποκαλύψεις συναισθήματα που αγνοεί πλήρως μιας και αυτό θα ήταν πολύ απειλητικό. Εμπεριέχει το να επικοινωνήσεις την αίσθησή σου για τον κόσμο του, καθώς αντικρίζεις με νέα και αφόβητη ματιά, στοιχεία που ίσως ο ίδιος φοβάται και μαζί να ελέγχετε τακτικά την ακρίβεια της δικής σας αίσθησης και να καθοδηγείσαι από τις δικές του αποκρίσεις. Είσαι ένας έμπιστος σύντροφος στο δικό του κόσμο. Επισημαίνοντας τα πιθανά νοήματα στη ροή της βίωσής του, τον βοηθάτε να εστιάσει στα χρήσιμα αναφερόμενά του, να βιώσει τα νοήματά του πληρέστερα και να προχωρήσει στις βιώσεις του. Το να υπάρχεις με αυτόν τον τρόπο σημαίνει ότι για τη δεδομένη στιγμή παραμερίζεις τις απόψεις και τις αξίες σου, που τις κρατάς για τον εαυτό σου, ώστε να μπεις στο δικό του κόσμο χωρίς προκαταλήψεις. Κατά κάποιον τρόπο σημαίνει ότι βάζεις τον εαυτό σου στην άκρη, που μπορεί να γίνει μόνο από κάποιον αρκετά ασφαλή με τον εαυτό του, που ξέρει πως δεν θα χαθεί σε ό,τι προκύψει στον «ξένο» ή «αλλόκοτο» κόσμο του άλλου και ότι άνετα μπορεί να επιστρέψει στον δικό του κόσμο, όποτε θελήσει.

Τι μάθαμε για την ενσυναίσθηση μέσα από την έρευνα;

• Γνωρίζουμε ότι ο ιδανικός θεραπευτής είναι ενσυναισθητικός.
• μάθαμε πως ο υψηλός βαθμός ενσυναίσθησης σχετίζεται με διάφορες πλευρές της θεραπευτικής διαδικασίας και της προόδου στη θεραπεία. Υπάρχει ξεκάθαρη συσχέτιση των δύο.
• Ο βαθμός ενσυναίσθησης που υπάρχει και θα υπάρξει στη σχέση μπορεί να μετρηθεί και να προσδιοριστεί πολύ νωρίς στο «παιχνίδι» και συνδέεται με την επιτυχία την αποτυχία στη σχέση.
• Οι έμπειροι θεραπευτές προσφέρουν μεγαλύτερα επίπεδα ενσυναίσθησης, από τους άπειρους.
• Όσο πιο εναρμονισμένος είναι ο θεραπευτής με τον εαυτό του (congruence) τόσο μεγαλύτερος και ο βαθμός της ενσυναίσθησής του.
• Όσο πιο ψυχολογικά ώριμος και ολοκληρωμένος είναι ο θεραπευτής σαν άνθρωπος, τόσο πιο βοηθητικές είναι οι σχέσεις που παρέχει.
• Ο βαθμός της ενσυναισθητικής ποιότητας στις σχέσεις ποικίλει πάρα πολύ.
• Οι θεραπευτές είναι πολύ ανακριβείς στο να εκτιμήσουν την ποιότητα των δικών τους σχέσεων.

(Απομαγνητοφωνημένα αποσπάσματα από τη διάλεξη του Carl Rogers, 1974)